uutiset

Pitkittynyt suruhäiriö on läheisen ihmisen kuoleman jälkeinen stressioireyhtymä, jossa henkilö tuntee jatkuvaa, voimakasta surua pidempään kuin sosiaaliset, kulttuuriset tai uskonnolliset käytännöt odottavat. Noin 3–10 prosentille ihmisistä kehittyy pitkittynyt suruhäiriö läheisen ihmisen luonnollisen kuoleman jälkeen, mutta esiintyvyys on suurempi, kun lapsi tai kumppani kuolee tai kun läheinen kuolee odottamatta. Masennusta, ahdistusta ja traumaperäistä stressihäiriötä tulisi tutkia kliinisessä arvioinnissa. Todisteisiin perustuva psykoterapia surun hoidossa on ensisijainen hoitomuoto. Tavoitteena on auttaa potilaita hyväksymään, että heidän läheisensä ovat poissa ikuisesti, elämään merkityksellistä ja täyteläistä elämää ilman vainajaa ja vähitellen hälventämään muistojaan vainajasta.

Tapaus
55-vuotias leskinainen kävi lääkärissä 18 kuukautta miehensä äkillisen sydänkuoleman jälkeen. Miehen kuoleman jälkeisenä aikana hänen surunsa ei ole lainkaan helpottanut. Hän ei voinut lakata ajattelemasta miestään eikä voinut uskoa, että tämä oli poissa. Vaikka hän äskettäin juhli tyttärensä valmistumista yliopistosta, hänen yksinäisyytensä ja kaipauksensa miestään kohtaan eivät kadonneet. Hän lopetti seurustelun muiden pariskuntien kanssa, koska hänen oli hyvin surullista muistaa, että hänen miehensä oli enää täällä. Hän itki itsensä uneen joka ilta miettien yhä uudelleen, kuinka hänen olisi pitänyt ennakoida miehensä kuolema ja kuinka hän toivoi itse kuolleensa. Hänellä oli aiemmin ollut diabetes ja kaksi masennusjaksoa. Lisätutkimukset paljastivat lievän verensokeritason nousun ja 4,5 kg:n painonnousun. Miten potilaan surua tulisi arvioida ja hoitaa?

Kliininen ongelma
Surevia potilaita hoitavilla lääkäreillä on mahdollisuus auttaa, mutta he eivät usein tartu siihen. Jotkut näistä potilaista kärsivät pitkittyneestä suruhäiriöstä. Heidän surunsa on laaja-alaista ja voimakasta, ja se kestää kauemmin kuin useimmat surevat ihmiset normaalisti alkavat palata elämään ja suru laantuu. Pitkittynyttä suruhäiriötä sairastavat ihmiset saattavat kokea voimakasta emotionaalista kipua rakkaan ihmisen kuoleman yhteydessä, ja heillä voi olla vaikeuksia kuvitella tulevaisuuden merkitystä henkilön kuoleman jälkeen. Heillä voi olla vaikeuksia jokapäiväisessä elämässä ja heillä voi olla itsemurha-ajatuksia tai -käyttäytymistä. Jotkut ihmiset uskovat, että läheisen ihmisen kuolema tarkoittaa heidän oman elämänsä loppua, eivätkä he voi tehdä asialle paljoakaan. He saattavat olla ankaria itselleen ja ajatella, että heidän pitäisi peittää surunsa. Ystävät ja perhe ovat myös ahdistuneita, koska potilas on ajatellut vain vainajaa eikä ole juurikaan kiinnostunut nykyisistä ihmissuhteista ja toiminnoista, ja he saattavat kehottaa potilasta "unohtamaan sen" ja siirtymään eteenpäin.
Pitkittynyt suruhäiriö on uusi diagnoosi, eikä tietoa sen oireista ja hoidosta ole vielä laajalti tiedossa. Kliinikoilla ei välttämättä ole koulutusta tunnistaa pitkittynyttä suruhäiriötä, eivätkä he välttämättä tiedä, miten tarjota tehokasta hoitoa tai näyttöön perustuvaa tukea. COVID-19-pandemia ja kasvava kirjallisuus pitkittyneen suruhäiriön diagnosoinnista ovat lisänneet huomiota siihen, miten lääkäreiden tulisi tunnistaa ja reagoida suruun ja muihin läheisen kuolemaan liittyviin emotionaalisiin ongelmiin.
Kansainvälisen tautiluokituksen ja niihin liittyvien terveysongelmien 11. tarkistuksessa (ICD-11) vuonna 2019 Maailman terveysjärjestö (WHO) ja Amerikan psykiatriyhdistys (American Psychiatric Association)
Vuonna 2022 mielenterveyshäiriöiden diagnostiikka- ja tilastokäsikirjan (DSM-5) viidenteen painokseen lisättiin erikseen pitkittyneen suruhäiriön muodolliset diagnostiset kriteerit. Aiemmin käytettyihin termeihin kuuluvat monimutkainen suru, jatkuva monimutkainen menetys ja traumaattinen, patologinen tai ratkaisematon suru. Pitkittyneen suruhäiriön oireita ovat voimakas nostalgia, vainajan kaipuu tai vainoaminen, johon liittyy muita pitkittyneitä, voimakkaita ja läpitunkevia surun ilmentymiä.
Pitkittyneen suruhäiriön oireiden on jatkuttava tietyn ajan (≥6 kuukautta ICD-11-kriteerien mukaan ja ≥12 kuukautta DSM-5-kriteerien mukaan), aiheutettava kliinisesti merkittävää ahdistusta tai toiminnanvajausta ja ylitettävä potilaan kulttuurisen, uskonnollisen tai sosiaalisen ryhmän odotukset surusta. ICD-11 tarjoaa esimerkkejä emotionaalisen ahdingon pääoireista, kuten surusta, syyllisyydestä, vihasta, kyvyttömyydestä tuntea positiivisia tunteita, emotionaalisesta tunnottomuudesta, rakkaan ihmisen kuoleman kieltämisestä tai hyväksymisestä, osan itsensä menettämisen tunteesta ja vähentyneestä osallistumisesta sosiaalisiin tai muihin toimintoihin. DSM-5:n pitkittyneen suruhäiriön diagnostiset kriteerit edellyttävät vähintään kolmea seuraavista kahdeksasta oireesta: voimakasta emotionaalista kipua, tunnottomuuden tunnetta, voimakasta yksinäisyyttä, itsetuntemuksen menetystä (identiteetin tuhoutumista), epäuskoa, sellaisten asioiden välttämistä, jotka muistuttavat poissa olevista rakkaista, vaikeuksia palata toimintaan ja ihmissuhteisiin sekä tunnetta siitä, että elämä on merkityksetöntä.
Tutkimukset viittaavat siihen, että keskimäärin 3–10 % ihmisistä, joiden sukulainen on kuollut luonnollisiin syihin, kärsii pitkittyneestä suruhäiriöstä, ja luku on moninkertainen ihmisillä, joiden sukulainen on kuollut itsemurhaan, henkirikokseen, onnettomuuteen, luonnonkatastrofiin tai muuhun äkilliseen, odottamattomaan syyhyn. Sisätautien ja mielenterveysklinikoiden tietoja analysoivassa tutkimuksessa raportoitu luku oli yli kaksinkertainen yllä olevassa kyselyssä raportoituun lukuun verrattuna. Taulukossa 1 luetellaan pitkittyneen suruhäiriön riskitekijät ja häiriön mahdolliset indikaatiot.

Syvästi ja ikuisesti kiintyneen ihmisen menettäminen voi olla äärimmäisen stressaavaa ja aiheuttaa sarjan tuhoisia psykologisia ja sosiaalisia muutoksia, joihin surevan on sopeuduttava. Suru on yleinen reaktio rakkaan ihmisen kuolemaan, mutta ei ole olemassa yleismaailmallista tapaa surra tai hyväksyä kuoleman todellisuutta. Ajan myötä useimmat surevat löytävät keinon hyväksyä tämä uusi todellisuus ja jatkaa elämäänsä. Kun ihmiset sopeutuvat elämän muutoksiin, he usein epäröivät henkisen kivun kohtaamisen ja sen väliaikaisen unohtamisen välillä. Samalla surun voimakkuus vähenee, mutta se voimistuu ajoittain ja joskus voimistuu, erityisesti merkkipäivinä ja muissa vainajasta muistuttavissa tilaisuuksissa.
Pitkittynyttä suruhäiriötä sairastavilla sopeutumisprosessi voi kuitenkin pysähtyä, ja suru pysyy voimakkaana ja läpitunkevana. Liiallinen sellaisten asioiden välttäminen, jotka muistuttavat heitä rakkaiden poissaolosta, ja yhä uudelleen ja uudelleen pyrittävä kuvittelemaan toisenlainen skenaario ovat yleisiä esteitä, samoin kuin itsesyytökset ja viha, vaikeudet tunteiden säätelyssä ja jatkuva stressi. Pitkittynyt suruhäiriö liittyy useiden fyysisten ja mielenterveysongelmien lisääntymiseen. Pitkittynyt suruhäiriö voi pysäyttää ihmisen elämän, vaikeuttaa merkityksellisten ihmissuhteiden luomista tai ylläpitämistä, vaikuttaa sosiaaliseen ja ammatilliseen toimintakykyyn, aiheuttaa toivottomuuden tunteita sekä itsemurha-ajatuksia ja -käyttäytymistä.

Strategia ja todisteet

Tiedot omaisen äskettäisestä kuolemasta ja sen vaikutuksista tulisi sisällyttää kliinisen historian keräämiseen. Läheisen kuoleman selvittäminen potilastiedoista ja potilaan voinnin kysyminen kuoleman jälkeen voi avata keskustelun surusta ja sen esiintymistiheydestä, kestosta, voimakkuudesta, laajuudesta ja vaikutuksesta potilaan toimintakykyyn. Kliiniseen arviointiin tulisi sisältyä potilaan fyysisten ja emotionaalisten oireiden tarkastelu läheisen kuoleman jälkeen, nykyiset ja aiemmat psykiatriset ja sairaudet, alkoholin ja päihteiden käyttö, itsemurha-ajatukset ja -käyttäytyminen, nykyinen sosiaalinen tuki ja toimintakyky, hoitohistoria ja mielentilan tutkimus. Pitkittynyttä suruhäiriötä tulisi harkita, jos kuusi kuukautta läheisen kuoleman jälkeen henkilön suru vaikuttaa edelleen vakavasti hänen jokapäiväiseen elämäänsä.
Pitkittyneen suruhäiriön lyhytaikaiseen seulontaan on saatavilla yksinkertaisia, hyvin validoituja ja potilaskohtaisesti pisteytettyjä työkaluja. Yksinkertaisin on viisikohtainen lyhyt surukyselylomake (Brief Grief Questionnaire; asteikko 0–10, korkeampi kokonaispistemäärä osoittaa pitkittyneen suruhäiriön lisäarvioinnin tarvetta), jonka pistemäärä on yli 4 (katso lisäliite, joka on saatavilla tämän artikkelin koko tekstin kanssa osoitteessa NEJM.org). Lisäksi, jos lomakkeessa on 13 kohtaa: Pitkittynyt suru -13-R (Prolonged Grief -13-R)
Grief-13-R; Pistemäärä ≥30 osoittaa pitkittyneen suruhäiriön oireita DSM-5:n määritelmän mukaisesti. Kliiniset haastattelut ovat kuitenkin edelleen tarpeen sairauden vahvistamiseksi. Jos 19-kohtainen monimutkaisen surun kysely (Inventory of Complicated Grief; Vaihteluväli on 0–76, ja korkeampi pistemäärä osoittaa vakavampia pitkittyneitä suruoireita.) Yli 25 pistemäärä on todennäköisesti ongelman aiheuttava ahdistus, ja työkalun on todistettu seuraavan muutoksia ajan kuluessa. Kliininen yleisvaikutelma-asteikko, jonka lääkärit arvioivat ja joka keskittyy suruun liittyviin oireisiin, on yksinkertainen ja tehokas tapa arvioida surun vakavuutta ajan kuluessa.
Pitkittyneen suruhäiriön lopullisen diagnoosin tekemiseksi suositellaan kliinisiä haastatteluja, mukaan lukien erotusdiagnoosi ja hoitosuunnitelma (katso taulukko 2, jossa on kliinisiä ohjeita sukulaisten ja ystävien kuolemanhistoriasta sekä kliinisiä haastatteluja pitkittyneen suruhäiriön oireiden varalta). Pitkittyneen suruhäiriön erotusdiagnoosiin kuuluvat normaali jatkuva suru sekä muut diagnosoitavissa olevat mielenterveyshäiriöt. Pitkittynyt suruhäiriö voi liittyä muihin häiriöihin, erityisesti vakavaan masennukseen, traumaperäiseen stressihäiriöön (PTSD) ja ahdistuneisuushäiriöihin. Komorbiditeettia voi myös esiintyä ennen pitkittyneen suruhäiriön puhkeamista, ja ne voivat lisätä alttiutta pitkittyneelle suruhäiriölle. Potilaskyselyillä voidaan seuloa liitännäissairauksia, mukaan lukien itsemurha-aiheita. Yksi suositeltu ja laajalti käytetty itsemurha-ajatusten ja -käyttäytymisen mittari on Columbian itsemurhien vakavuusasteikko (jossa kysytään esimerkiksi "Oletko koskaan toivonut olevasi kuollut tai että nukahtaisit etkä koskaan heräisi?"). Ja "Onko sinulla todella ollut itsemurha-ajatuksia?").

Tiedotusvälineissä ja joidenkin terveydenhuollon ammattilaisten keskuudessa on hämmennystä pitkittyneen suruhäiriön ja normaalin jatkuvan surun välisestä erosta. Tämä hämmennys on ymmärrettävää, koska suru ja kaipuu läheistä kohtaan hänen kuolemansa jälkeen voivat jatkua pitkään, ja kaikki ICD-11:ssä tai DSM-5:ssä luetellut pitkittyneen suruhäiriön oireet voivat jatkua. Lisääntynyt suru esiintyy usein merkkipäivinä, perheen juhlapäivinä tai muistutuksina läheisen kuolemasta. Kun potilaalta kysytään vainajasta, tunteet, kuten kyyneleet, voivat herätä.
Lääkäreiden tulisi huomata, että kaikki pitkittynyt suru ei ole osoitus pitkittyneen suruhäiriön diagnoosista. Pitkittyneessä suruhäiriössä ajatukset ja tunteet vainajasta sekä suruun liittyvä emotionaalinen ahdistus voivat vallata aivot, jatkua ja olla niin voimakkaita ja läpitunkevia, että ne häiritsevät henkilön kykyä osallistua merkityksellisiin ihmissuhteisiin ja toimintoihin, jopa ihmisten kanssa, jotka hän tuntee ja rakastaa.

Pitkittyneen suruhäiriön hoidon perimmäisenä tavoitteena on auttaa potilaita oppimaan hyväksymään, että heidän rakkaansa ovat poissa ikuisesti, jotta he voivat elää merkityksellistä ja täyteläistä elämää ilman kuollutta henkilöä ja antaa kuolleen henkilön muistojen ja ajatusten haihtua. Useista satunnaistetuista kontrolloiduista tutkimuksista, joissa verrattiin aktiivisia interventioryhmiä ja odotuslistalla olevia verrokkeja (eli potilaita, jotka satunnaistettiin saamaan aktiivista interventiota tai jotka asetettiin odotuslistalle), saatu näyttö tukee lyhytaikaisten, kohdennettujen psykoterapiainterventioiden tehokkuutta ja suosittelee vahvasti hoitoa potilaille. 22 tutkimuksen meta-analyysi, jossa oli 2 952 osallistujaa, osoitti, että ruudukkoon keskittyvällä kognitiivisella käyttäytymisterapialla oli kohtalainen tai suuri vaikutus surun oireiden vähentämiseen (Hedgesin G:llä mitatut standardoidut vaikutuskoot olivat 0,65 intervention lopussa ja 0,9 seurannassa).
Pitkittyneen suruhäiriön hoito keskittyy auttamaan potilaita hyväksymään läheisen kuoleman ja palauttamaan kyvyn elää merkityksellistä elämää. Pitkittyneen suruhäiriön terapia on kokonaisvaltainen lähestymistapa, joka korostaa aktiivista tietoista kuuntelua ja sisältää motivoivia haastatteluja, interaktiivista psykoedukaatiota ja sarjan kokemuksellisia aktiviteetteja suunnitellussa järjestyksessä 16 istunnon aikana kerran viikossa. Terapia on ensimmäinen pitkittyneeseen suruhäiriöön kehitetty hoito, ja sillä on tällä hetkellä vahvin näyttöpohja. Useat samanlaista lähestymistapaa käyttävät ja suruun keskittyvät kognitiiviset käyttäytymisterapiat ovat myös osoittaneet tehokkuuttaan.
Pitkittyneen suruhäiriön interventiot keskittyvät auttamaan potilaita hyväksymään läheisen kuoleman ja voittamaan kohtaamiaan esteitä. Useimmat interventiot sisältävät myös potilaiden auttamisen onnellisen elämän kyvyn palauttamisessa (kuten vahvojen kiinnostuksen kohteiden tai ydinarvojen löytäminen ja heidän osallistumisensa tukeminen niihin liittyviin aktiviteetteihin). Taulukossa 3 luetellaan näiden terapioiden sisältö ja tavoitteet.

Kolme satunnaistettua kontrolloitua tutkimusta, joissa arvioitiin suruhäiriön hoidon pidentämistä verrattuna tehokkaaseen masennuksen hoitoon, osoittivat, että suruhäiriön hoidon pidentäminen oli merkittävästi parempaa. Pilottitutkimuksen tulokset viittasivat siihen, että suruhäiriön hoidon pidentäminen oli parempaa kuin ihmissuhdeterapia masennuksen hoidossa, ja ensimmäinen myöhempi satunnaistettu tutkimus vahvisti tämän havainnon osoittaen 51 %:n kliinisen vasteen suruhäiriön hoidon pidentämisellä. Kliininen vasteprosentti ihmissuhdeterapiassa oli 28 % (P = 0,02) (kliininen vaste määriteltiin "merkittävästi parantuneeksi" tai "erittäin merkitsevästi parantuneeksi" kliinisellä yhdistelmävaikutusasteikolla). Toinen tutkimus validoi nämä tulokset iäkkäillä aikuisilla (keski-ikä 66 vuotta), jossa 71 % pitkäaikaista suruhäiriön hoitoa saaneista potilaista ja 32 % ihmissuhdeterapiaa saaneista saavutti kliinisen vasteen (P < 0,001).
Kolmannessa, neljässä tutkimuskeskuksessa tehdyssä tutkimuksessa verrattiin masennuslääke sitalopraamia lumelääkkeeseen yhdistettynä pitkittyneeseen suruhäiriön hoitoon tai suruun keskittyvään kliiniseen hoitoon. Tulokset osoittivat, että pitkittyneen suruhäiriön hoidon ja lumelääkkeen yhdistelmän vasteprosentti (83 %) oli korkeampi kuin suruun keskittyvän kliinisen hoidon ja sitalopraamin yhdistelmän vasteprosentti (69 %) (P = 0,05) ja lumelääkkeen vasteprosentti (54 %) (P < 0,01). Lisäksi sitalopraamin ja lumelääkkeen välillä ei ollut tehokkuuden eroa, kun niitä käytettiin yhdessä suruun keskittyvän kliinisen hoidon tai pitkittyneen suruhäiriön hoidon kanssa. Sitalopraami yhdistettynä pitkittyneeseen suruhäiriön hoitoon kuitenkin vähensi merkittävästi samanaikaisia ​​masennusoireita, kun taas sitalopraami yhdistettynä suruun keskittyvään kliiniseen hoitoon ei tehnyt niin.
Pitkittyneen suruhäiriön terapia yhdistää PTSD:hen käytetyn pitkäkestoisen altistusterapian strategian (joka kannustaa potilasta käsittelemään läheisen kuolemaa ja vähentämään välttelyä) malliin, joka käsittelee pitkittynyttä surua kuolemanjälkeisenä stressihäiriönä. Interventioihin kuuluu myös ihmissuhteiden vahvistaminen, henkilökohtaisten arvojen ja tavoitteiden rajoissa työskentely sekä yhteyden tunteen vahvistaminen vainajaan. Jotkut tiedot viittaavat siihen, että kognitiivinen käyttäytymisterapia PTSD:hen voi olla vähemmän tehokasta, jos se ei keskity suruun, ja että PTSD:n kaltaiset altistusstrategiat voivat toimia eri mekanismien kautta suruhäiriön pitkittämisessä. On olemassa useita suruun keskittyviä terapioita, jotka hyödyntävät samanlaista kognitiivista käyttäytymisterapiaa ja ovat tehokkaita yksilöille ja ryhmille sekä lasten pitkittyneen suruhäiriön hoitoon.
Kliinikoille, jotka eivät pysty tarjoamaan näyttöön perustuvaa hoitoa, suosittelemme, että he lähettävät potilaat jatkotutkimuksiin aina kun mahdollista ja seuraavat potilaita viikoittain tai joka toinen viikko tarpeen mukaan käyttäen yksinkertaisia ​​suruun keskittyviä tukitoimenpiteitä (taulukko 4). Telelääketiede ja potilaan itseohjautuva verkkoterapia voivat myös olla tehokkaita tapoja parantaa hoitoonpääsyä, mutta itseohjautuvien terapiamenetelmien tutkimuksissa tarvitaan terapeuttien asynkronista tukea, mikä voi olla tarpeen hoitotulosten optimoimiseksi. Potilaille, jotka eivät reagoi näyttöön perustuvaan psykoterapiaan pitkittyneen surun hoidossa, tulisi tehdä uudelleenarviointi oireiden mahdollisen aiheuttajan tunnistamiseksi, erityisesti sellaisten sairauksien osalta, joita voidaan hoitaa onnistuneesti kohdennetuilla interventioilla, kuten PTSD, masennus, ahdistuneisuus, unihäiriöt ja päihdehäiriöt.

Potilaille, joilla on lieviä oireita tai jotka eivät ylitä kynnystä ja joilla ei tällä hetkellä ole pääsyä näyttöön perustuvaan hoitoon pitkittyneessä suruhäiriössä, lääkärit voivat auttaa tukevalla surunhallinnalla. Taulukossa 4 luetellaan yksinkertaisia ​​tapoja käyttää näitä terapioita.
Surun kuunteleminen ja normalisointi ovat keskeisiä perusasioita. Psykoedukaatio, joka selittää pitkittynyttä suruhäiriötä, sen suhdetta yleiseen suruun ja mikä voi auttaa, antaa potilaille usein mielenrauhaa ja voi auttaa heitä tuntemaan olonsa vähemmän yksinäiseksi ja toiveikkaammaksi siitä, että apua on saatavilla. Perheenjäsenten tai läheisten ystävien ottaminen mukaan pitkittynyttä suruhäiriötä koskevaan psykologiseen koulutukseen voi parantaa heidän kykyään tarjota tukea ja empatiaa kärsijälle.
Potilaille selventämällä, että tavoitteemme on edistää luonnollista prosessia, auttaa heitä oppimaan elämään ilman vainajaa ja puuttua tähän prosessiin liittyviin ongelmiin, voidaan auttaa potilaita osallistumaan hoitoonsa. Lääkärit voivat kannustaa potilaita ja heidän perheitään hyväksymään surun luonnollisena reaktiona läheisen kuolemaan eivätkä vihjaamaan, että suru on ohi. On tärkeää, että potilaat eivät pelkää sitä, että heitä pyydetään lopettamaan hoito unohtamalla, siirtymällä eteenpäin tai jättämällä rakkaitaan taakseen. Lääkärit voivat auttaa potilaita ymmärtämään, että sopeutuminen läheisen kuolemaan voi vähentää heidän suruaan ja luoda tyydyttävämmän tunteen jatkuvasta yhteydestä vainajaan.

Epävarmuuden alue
Tällä hetkellä ei ole olemassa riittäviä neurobiologisia tutkimuksia, jotka selventäisivät pitkittyneen suruhäiriön patogeneesiä, ei lääkkeitä tai muita neurofysiologisia hoitoja, joiden olisi osoitettu olevan tehokkaita pitkittyneen suruhäiriön oireisiin prospektiivisissa kliinisissä tutkimuksissa, eikä täysin testattuja lääkkeitä. Kirjallisuudesta löytyi vain yksi prospektiivinen, satunnaistettu, lumekontrolloitu tutkimus lääkkeestä, ja kuten aiemmin mainittiin, tämä tutkimus ei osoittanut, että sitalopraami olisi tehokas pitkittämään suruhäiriön oireita, mutta yhdistettynä pitkittyneeseen suruhäiriön hoitoon sillä oli suurempi vaikutus yhdistettyihin masennusoireisiin. Lisätutkimusta selvästi tarvitaan.
Digitaalisen terapian tehokkuuden määrittämiseksi on tarpeen suorittaa tutkimuksia, joissa on asianmukaiset kontrolliryhmät ja riittävä tilastollinen voima. Lisäksi pitkittyneen suruhäiriön diagnoosiaste on edelleen epävarma yhtenäisten epidemiologisten tutkimusten puutteen ja diagnoosiasteiden suuren vaihtelun vuoksi, joka johtuu erilaisista kuolinolosuhteista.