uutiset

Sydänsairauksiin liittyvien kuolinsyynä ovat pääasiassa sydämen vajaatoiminta ja kammiovärinän aiheuttamat pahanlaatuiset rytmihäiriöt. NEJM:ssä vuonna 2010 julkaistun RAFT-tutkimuksen tulokset osoittivat, että implantoitavan kardioverteridefibrillaattorin (ICD) ja optimaalisen lääkehoidon yhdistelmä sydämen resynkronoinnin (CRT) kanssa vähensi merkittävästi sydämen vajaatoiminnasta johtuvan kuoleman tai sairaalahoitoon joutumisen riskiä. Julkaisuhetkellä vain 40 kuukauden seurannan jälkeen tämän hoitostrategian pitkän aikavälin arvo on kuitenkin epäselvä.

Tehokkaan hoidon lisääntymisen ja käyttöajan pidentämisen myötä pienen ejektiofraktion omaavan sydämen vajaatoiminnan kliininen teho on parantunut. Satunnaistetuissa kontrolloiduissa tutkimuksissa arvioidaan tyypillisesti hoidon tehokkuutta rajoitetun ajan, ja sen pitkäaikaisen tehon arviointi voi olla vaikeaa tutkimuksen päätyttyä, koska kontrolliryhmän potilaat saattavat siirtyä tutkimusryhmään. Toisaalta, jos uutta hoitoa tutkitaan pitkälle edennyttä sydämen vajaatoimintaa sairastavilla potilailla, sen teho voi pian ilmetä. Hoidon aloittaminen varhain, ennen kuin sydämen vajaatoiminnan oireet ovat lievempiä, voi kuitenkin vaikuttaa syvällisemmin positiivisesti tuloksiin vuosia tutkimuksen päättymisen jälkeen.

Sydämen resynkronoinnin (CRT) kliinistä tehoa arvioiva RAFT-tutkimus (Resynchronisation-Defibrillation Therapy Trial in Ambed Heart Failure) osoitti, että CRT oli tehokas useimmilla New York Heart Societyn (NYHA) luokan II sydämen vajaatoimintaa sairastavilla potilailla: keskimäärin 40 kuukauden seurannalla CRT vähensi sydämen vajaatoimintaa sairastavien potilaiden kuolleisuutta ja sairaalahoitoa. Lähes 14 vuoden mediaaniseuranta-ajan jälkeen kahdeksassa keskuksessa, joissa oli eniten RAFT-tutkimukseen osallistuneita potilaita, tulokset osoittivat eloonjäämisasteen jatkuvaa paranemista.

Keskeisessä tutkimuksessa, johon osallistui NYHA-luokan III tai ambulatorisen luokan IV sydämen vajaatoimintaa sairastavia potilaita, kortikosteroidihoito (CRT) vähensi oireita, paransi liikuntakykyä ja vähensi sairaalahoitoja. Seuraavasta CARE-HF (Heart Resynchronization – Heart Failure) -tutkimuksesta saadut tulokset osoittivat, että potilaat, jotka saivat CRT:tä ja tavanomaista lääkitystä (ilman implantoitavaa defibrillaattoria [ICD]), elivät pidempään kuin ne, jotka saivat pelkkää lääkitystä. Nämä tutkimukset osoittivat, että CRT lievitti mitraaliläppävuotoja ja sydämen uudelleenmuodostusta sekä paransi vasemman kammion ejektiofraktiota. CRT:n kliininen hyöty NYHA-luokan II sydämen vajaatoimintaa sairastavilla potilailla on kuitenkin edelleen kiistanalainen. Vuoteen 2010 asti RAFT-tutkimuksen tulokset osoittivat, että potilailla, jotka saivat CRT:tä yhdessä ICD:n kanssa (CRT-D), oli parempi eloonjäämisaste ja vähemmän sairaalahoitoja kuin niillä, jotka saivat pelkkää ICD:tä.

Viimeaikaiset tiedot viittaavat siihen, että suora tahdistus vasemman haaran alueella sen sijaan, että CRT-johdot asetettaisiin sepelvaltimoiden läpi, voi tuottaa yhtä hyvät tai paremmat tulokset. Joten innostus CRT-hoitoon lievää sydämen vajaatoimintaa sairastavilla potilailla saattaa kasvaa entisestään. Pieni satunnaistettu tutkimus, jossa tätä tekniikkaa käytettiin potilailla, joilla oli CRT-indikaatioita ja alle 50 %:n vasemman kammion ejektiofraktio, osoitti suuremman todennäköisyyden onnistuneelle johtimen implantaatiolle ja suuremman vasemman kammion ejektiofraktion paranemisen verrattuna potilaisiin, jotka saivat perinteistä CRT-hoitoa. Tahdistusjohtojen ja katetrisuojusten optimointi voi parantaa fysiologista vastetta CRT:lle ja vähentää kirurgisten komplikaatioiden riskiä.

SOLVD-tutkimuksessa sydämen vajaatoiminnan oireita potevat potilaat, jotka ottivat enalapriilia tutkimuksen aikana, elivät pidempään kuin lumelääkettä ottaneet. Mutta 12 vuoden seurannan jälkeen enalapriiliryhmän eloonjääminen oli laskenut samalle tasolle kuin lumelääkeryhmässä. Sitä vastoin oireettomien potilaiden keskuudessa enalapriiliryhmän eloonjäämisaste ei ollut 3 vuoden kokeessa todennäköisemmin kuin lumelääkeryhmän, mutta 12 vuoden seurannan jälkeen näiden potilaiden eloonjäämisaste oli merkittävästi suurempi kuin lumelääkeryhmän. ACE-estäjiä käytettiin luonnollisesti laajalti tutkimusjakson päätyttyä.

SOLVD-tutkimuksen ja muiden merkittävien sydämen vajaatoimintaa koskevien tutkimusten tulosten perusteella ohjeissa suositellaan, että oireisen sydämen vajaatoiminnan lääkitys aloitetaan ennen sydämen vajaatoiminnan oireiden ilmenemistä (vaihe B). Vaikka RAFT-tutkimukseen osallistuneilla potilailla oli vain lieviä sydämen vajaatoiminnan oireita tutkimukseen osallistumishetkellä, lähes 80 prosenttia kuoli 15 vuoden kuluttua. Koska CRT voi parantaa merkittävästi potilaiden sydämen toimintaa, elämänlaatua ja eloonjäämistä, sydämen vajaatoiminnan hoidon mahdollisimman varhaisessa vaiheessa periaate voi nyt sisältää myös CRT:n, varsinkin kun CRT-teknologia kehittyy ja siitä tulee kätevämpää ja turvallisempaa käyttää. Potilailla, joilla on alhainen vasemman kammion ejektiofraktio, on epätodennäköisempää, että ejektiofraktiota suurennetaan pelkällä lääkityksellä, joten CRT voidaan aloittaa mahdollisimman pian vasemman haarakatkoksen diagnosoinnin jälkeen. Oireettoman vasemman kammion toimintahäiriön omaavien potilaiden tunnistaminen biomarkkeriseulonnan avulla voisi auttaa edistämään tehokkaiden hoitojen käyttöä, mikä voisi johtaa pidempään ja laadukkaampaan eloonjäämiseen.

On huomattava, että RAFT-tutkimuksen alustavien tulosten raportoinnin jälkeen sydämen vajaatoiminnan farmakologisessa hoidossa on edistytty paljon, mukaan lukien enkefaliinien estäjät ja SGLT-2:n estäjät. CRT voi parantaa sydämen toimintaa, mutta ei lisää sydämen kuormitusta, ja sen odotetaan täydentävän lääkehoitoa. CRT:n vaikutus uudella lääkkeellä hoidettujen potilaiden eloonjäämiseen on kuitenkin epävarma.