uutiset

Unettomuus on yleisin unihäiriö, joka määritellään unihäiriöksi, jota esiintyy kolme tai useammin yönä viikossa, kestää yli kolme kuukautta eikä johdu unimahdollisuuksien puutteesta. Noin 10 % aikuisista täyttää unettomuuden kriteerit, ja toiset 15–20 % raportoi satunnaisista unettomuusoireista. Pitkäaikaisesta unettomuudesta kärsivillä potilailla on lisääntynyt riski sairastua vakavaan masennukseen, verenpainetautiin, Alzheimerin tautiin ja työkyvyn menetykseen.

Kliiniset ongelmat

Unettomuuden oireita ovat epätyydyttävä unen laatu tai kesto, johon liittyy nukahtamis- tai unen ylläpitovaikeuksia, sekä vakava henkinen ahdinko tai päiväaikainen toimintahäiriö. Unettomuus on unihäiriö, jota esiintyy kolmena tai useampana yönä viikossa, kestää yli kolme kuukautta, eikä se johdu rajoitetuista unimahdollisuuksista. Unettomuutta esiintyy usein samanaikaisesti muiden fyysisten sairauksien (kuten kivun), mielenterveysongelmien (kuten masennuksen) ja muiden unihäiriöiden (kuten levottomien jalkojen oireyhtymän ja uniapnean) kanssa.

Unettomuus on yleisin unihäiriö väestössä, ja se on myös yksi yleisimmin mainituista ongelmista, kun potilaat hakeutuvat hoitoon perusterveydenhuollon laitoksissa, mutta usein se jää hoitamatta. Noin 10 % aikuisista täyttää unettomuuden kriteerit, ja toiset 15–20 % aikuisista raportoi satunnaisia ​​unettomuusoireita. Unettomuus on yleisempää naisilla ja henkilöillä, joilla on mielenterveysongelmia tai fyysisiä ongelmia, ja sen esiintyvyys lisääntyy keski-iässä ja sen jälkeen sekä perimenopaussin ja vaihdevuosien aikana. Tiedämme vielä hyvin vähän unettomuuden patologisista ja fysiologisista mekanismeista, mutta tällä hetkellä uskotaan, että psykologinen ja fysiologinen ylivirittyneisyys ovat sen keskeisiä ominaisuuksia.

Unettomuus voi olla tilannesidonnaista tai satunnaista, mutta yli 50 % potilaista kokee jatkuvaa unettomuutta. Ensimmäinen unettomuuskohtaus johtuu yleensä stressaavasta elinympäristöstä, terveysongelmista, epänormaaleista työaikatauluista tai useiden aikavyöhykkeiden yli matkustamisesta (aikaero). Vaikka useimmat ihmiset palaavat normaaliin uneen sopeuduttuaan laukaiseviin tapahtumiin, unettomuudelle alttiit voivat kokea kroonista unettomuutta. Psykologiset, käyttäytymiseen liittyvät tai fyysiset tekijät johtavat usein pitkäaikaisiin univaikeuksiin. Pitkäaikaiseen unettomuuteen liittyy lisääntynyt riski sairastua vakavaan masennukseen, verenpainetautiin, Alzheimerin tautiin ja työkyvyn menetykseen.

Unettomuuden arviointi ja diagnosointi perustuvat yksityiskohtaiseen sairaushistorian selvittämiseen, oireiden, sairauden kulun, liitännäissairauksien ja muiden laukaisevien tekijöiden kirjaamiseen. 24 tunnin uni-valvekäyttäytymisen seuranta voi tunnistaa enemmän käyttäytymiseen ja ympäristöön liittyviä interventiotavoitteita. Potilaiden raportoimat arviointityökalut ja unipäiväkirjat voivat antaa arvokasta tietoa unettomuusoireiden luonteesta ja vakavuudesta, auttaa seulomaan muita unihäiriöitä ja seuraamaan hoidon edistymistä.

Strategia ja todisteet

Nykyisiä unettomuuden hoitomenetelmiä ovat reseptilääkkeet ja itsehoitolääkkeet, psykologinen ja käyttäytymisterapia (tunnetaan myös nimellä kognitiivinen käyttäytymisterapia [KKT-I] unettomuuden hoitoon) sekä adjuvantti- ja vaihtoehtoiset hoidot. Potilaiden tavanomainen hoitomuoto on ensin käyttää itsehoitolääkkeitä ja sitten reseptilääkkeitä lääkärin hoitoon hakeuduttuaan. Harvat potilaat saavat KKT-I-hoitoa osittain hyvin koulutettujen terapeuttien puutteen vuoksi.

CBTI-I
Kognitiivinen käyttäytymisterapia (CBT-I) sisältää sarjan strategioita, joilla pyritään muuttamaan unettomuuteen johtavia käyttäytymismalleja ja psykologisia tekijöitä, kuten liiallista ahdistusta ja negatiivisia uskomuksia unesta. Kognitiivisen käyttäytymisterapian ydinsisältöön kuuluvat käyttäytymis- ja unen aikataulutusstrategiat (unen rajoittaminen ja ärsykkeiden hallinta), rentoutusmenetelmät, psykologiset ja kognitiiviset interventiot (tai molemmat), joilla pyritään muuttamaan negatiivisia uskomuksia ja liiallista huolta unettomuudesta, sekä unihygienian koulutus. Muita psykologisia interventiomenetelmiä, kuten hyväksymis- ja sitoutumisterapiaa sekä mindfulness-pohjaista terapiaa, on myös käytetty unettomuuden hoitoon, mutta niiden tehokkuudesta on vain vähän tietoa, ja niiden hyödyn saavuttamiseksi niitä on jatkettava suhteellisen pitkään. Kognitiivinen käyttäytymisterapia on reseptihoito, joka keskittyy uneen ja on ongelmalähtöinen. Sitä ohjaa yleensä mielenterveysterapeutti (kuten psykologi) 4–8 konsultaation ajan. Kognitiiviselle käyttäytymisterapialle on useita toteutustapoja, mukaan lukien lyhyt muoto ja ryhmämuoto, johon osallistuu muita terveydenhuollon ammattilaisia ​​(kuten sairaanhoitajia), sekä telelääketieteen tai digitaalisten alustojen käyttö.

Tällä hetkellä useat ammatilliset järjestöt suosittelevat kognitiivista käyttäytymisterapiaa (KKT-I) ensisijaiseksi hoitoksi kliinisissä ohjeissa. Kliiniset tutkimukset ja meta-analyysit ovat osoittaneet, että KKT-I voi parantaa merkittävästi potilaiden raportoimia tuloksia. Näiden tutkimusten meta-analyysissä havaittiin, että KKT-I parantaa unettomuusoireiden vaikeusastetta, nukahtamisaikaa ja heräämisaikaa nukahtamisen jälkeen. Päiväoireiden (kuten väsymyksen ja mielialan) ja elämänlaadun paraneminen on suhteellisen vähäistä, osittain johtuen sellaisten geneeristen mittareiden käytöstä, joita ei ole kehitetty erityisesti unettomuuteen. Kaiken kaikkiaan noin 60–70 %:lla potilaista on kliininen vaste, ja unettomuuden vaikeusasteindeksi (ISI) laskee 7 pistettä. Indeksi vaihtelee 0–28 pisteen välillä, ja korkeammat pisteet osoittavat vakavampaa unettomuutta. 6–8 viikon hoidon jälkeen noin 50 % unettomuudesta kärsivistä potilaista kokee remission (ISI-kokonaispistemäärä < 8), ja 40–45 % potilaista saavuttaa jatkuvan remission 12 kuukauden ajan.

Viimeisen vuosikymmenen aikana digitaalinen kognitiivinen käyttäytymisterapia (eCBT-I) on yleistynyt, ja se voi lopulta kaventaa merkittävää kuilua kognitiivisen käyttäytymisterapian kysynnän ja saatavuuden välillä. ECBT-I:llä on positiivinen vaikutus useisiin unihäiriöihin, kuten unettomuuden vaikeusasteeseen, unen tehokkuuteen, subjektiiviseen unen laatuun, valveillaoloon unen jälkeen, unen kestoon, unen kokonaiskestoon ja yöheräämisten määrään. Nämä vaikutukset ovat samanlaisia ​​kuin kasvokkain tapahtuvissa kognitiivisen käyttäytymisterapian tutkimuksissa havaitut vaikutukset, ja ne säilyvät 4–48 viikkoa seurannan jälkeen.

Komorbiditeetin, kuten masennuksen ja kroonisen kivun, hoito voi lievittää unettomuusoireita, mutta yleensä se ei pysty täysin ratkaisemaan unettomuusongelmia. Päinvastoin, unettomuuden hoito voi parantaa liitännäissairauksista kärsivien potilaiden unta, mutta vaikutus itse liitännäissairauksiin ei ole johdonmukainen. Esimerkiksi unettomuuden hoito voi lievittää masennusoireita, vähentää masennuksen ilmaantuvuutta ja uusiutumisastetta, mutta sillä on vain vähän vaikutusta krooniseen kipuun.

Porrastettu hoitomenetelmä voi auttaa ratkaisemaan perinteisten psykologisten ja käyttäytymisterapioiden riittämättömien resurssien ongelman. Yksi tapa ehdottaa koulutuksen, seurannan ja itseapumenetelmien käyttöä ensimmäisellä tasolla, digitaalisen tai ryhmäpsykologisen ja käyttäytymisterapian käyttöä toisella tasolla, yksilöllisen psykologisen ja käyttäytymisterapian käyttöä kolmannella tasolla ja lääkehoidon käyttöä lyhytaikaisena lisähoitona kullakin tasolla.

Lääkityshoito
Viimeisten 20 vuoden aikana unilääkkeiden määräämiskäytännöt Yhdysvalloissa ovat muuttuneet merkittävästi. Bentsodiatsepiinireseptoriagonistien määrääminen vähenee jatkuvasti, kun taas trazodonin määrääminen kasvaa jatkuvasti, vaikka Yhdysvaltain elintarvike- ja lääkevirasto (FDA) ei olekaan listannut unettomuutta trazodonin käyttöaiheeksi. Lisäksi ruokahalua hillitseviä reseptoriantagonisteja lanseerattiin vuonna 2014, ja niitä on käytetty laajalti.

Uuden lääkityksen (lääkityksen kesto, <4 viikkoa) vaikutus ensisijaiseen lopputulokseen määritellään potilasarviointiasteikoilla, kuten unettomuuden vaikeusasteindeksillä, Pittsburghin unenlaatuindeksillä, Leedsin unikyselyllä ja unipäiväkirjalla. Vaikutuskokoa 0,2 pidetään pienenä, vaikutuskokoa 0,5 kohtalaisena ja vaikutuskokoa 0,8 suurena.

Beersin kriteerit (luettelo lääkkeistä, joita pidetään suhteellisen sopimattomina 65-vuotiaille ja sitä vanhemmille potilaille) suosittelevat tämän lääkkeen käytön välttämistä.

FDA ei ole hyväksynyt lääkettä unettomuuden hoitoon. Kaikki taulukossa luetellut lääkkeet on luokiteltu Yhdysvaltain FDA:n raskausluokkaan C, lukuun ottamatta seuraavia lääkkeitä: triatsolaami ja tematsepaami (luokka X); klonatsepaami (luokka D); difenhydramiini ja dosetamiini (luokka B).
1. Bentsodiatsepiinireseptoriagonistien luokan hypnoottiset lääkkeet
Bentsodiatsepiinireseptoriagonisteihin kuuluvat bentsodiatsepiinilääkkeet ja ei-bentsodiatsepiinilääkkeet (tunnetaan myös Z-luokan lääkkeinä). Kliiniset tutkimukset ja meta-analyysit ovat osoittaneet, että bentsodiatsepiinireseptoriagonistit voivat tehokkaasti lyhentää uniaikaa, vähentää nukahtamisen jälkeisiä heräämisiä ja hieman pidentää unen kokonaiskestoa (taulukko 4). Potilasraporttien mukaan bentsodiatsepiinireseptoriagonistien sivuvaikutuksia ovat anterogradinen amnesia (<5 %), sedaatio seuraavana päivänä (5 %~10 %) ja monimutkaiset käyttäytymismallit unen aikana, kuten unelmointi, syöminen tai ajaminen (3 %~5 %). Viimeinen sivuvaikutus johtuu zolpideemin, tsaleplonin ja essitalopraamin mustan laatikon varoituksesta. 20–50 % potilaista kokee lääketoleranssia ja fysiologista riippuvuutta otettuaan lääkityksen joka yö, mikä ilmenee rebound-unettomuudena ja vieroitusoireyhtymänä.

2. Rauhoittavat heterosykliset lääkkeet
Rauhoittavat masennuslääkkeet, mukaan lukien trisykliset lääkkeet, kuten amitriptyliini, demetyyliamiini ja doksepiini, sekä heterosykliset lääkkeet, kuten olantsapiini ja trazodoni, ovat yleisesti määrättyjä lääkkeitä unettomuuden hoitoon. Yhdysvaltain FDA on hyväksynyt unettomuuden hoitoon vain doksepiinin (3–6 mg päivässä, otettuna yöllä). Nykyiset todisteet viittaavat siihen, että rauhoittavat masennuslääkkeet voivat parantaa unen laatua ja tehokkuutta sekä pidentää unen kokonaiskestoa, mutta niillä on vain vähän vaikutusta unen kestoon. Vaikka Yhdysvaltain FDA ei mainitse unettomuutta näiden lääkkeiden käyttöaiheena, lääkärit ja potilaat suosivat usein näitä lääkkeitä, koska niillä on lieviä sivuvaikutuksia pienillä annoksilla ja kliininen kokemus on osoittanut niiden tehokkuuden. Sivuvaikutuksia ovat sedaatio, suun kuivuminen, viivästynyt sydämen johtuminen, hypotensio ja hypertensio.

3. Ruokahalua lisäävien reseptorien antagonistit
Sivuhypotalamuksen oreksiinia sisältävät neuronit stimuloivat aivorungon ja hypotalamuksen valveillaoloa edistäviä ytimiä ja estävät unta edistäviä ytimiä vatsanpuoleisissa lateraalisissa ja mediaalisissa preoptisissa alueilla. Ruokahalua hillitsevät lääkkeet voivat sitä vastoin estää hermojen johtumista, heikentää valveillaoloa ja edistää unta. Yhdysvaltain FDA on hyväksynyt kolme oreksiinireseptorin kaksoisantagonistia (sukoreksantti, lemborksantti ja daridoreksantti) unettomuuden hoitoon. Kliiniset tutkimukset tukevat niiden tehoa unen alkamisessa ja ylläpidossa. Sivuvaikutuksia ovat sedaatio, väsymys ja poikkeavat unet. Endogeenisten ruokahaluhormonien puutteen vuoksi, joka voi johtaa narkolepsiaan ja katapleksiaan, ruokahaluhormonien antagonistit ovat vasta-aiheisia tällaisille potilaille.

4. Melatoniini ja melatoniinireseptoriagonistit
Melatoniini on käpylisäkkeen erittämä hormoni pimeissä olosuhteissa yöllä. Eksogeenisen melatoniinin pitoisuudet veressä voivat nousta fysiologisia tasoja korkeammiksi, ja vaikutusaika vaihtelee annostuksesta ja lääkemuodosta riippuen. Sopivaa melatoniiniannosta unettomuuden hoitoon ei ole määritetty. Kontrolloidut aikuisilla tehdyt tutkimukset ovat osoittaneet, että melatoniinilla on vähäinen vaikutus nukahtamiseen, eikä sillä ole juurikaan vaikutusta valveillaoloon unen aikana tai unen kokonaiskestoon. Melatoniini-MT1- ja MT2-reseptoreihin sitoutuvia lääkkeitä on hyväksytty hoitoon reagoimattoman unettomuuden (ramelteoni) ja vuorokausirytmin uni-valvehäiriön (tasimelteoni) hoitoon. Kuten melatoniinilla, näillä lääkkeillä ei ole juurikaan vaikutusta valveillaoloon tai unen kokonaiskestoon nukahtamisen jälkeen. Uneliaisuus ja väsymys ovat yleisimmät sivuvaikutukset.

5. Muut huumeet
Reseptivapaiden lääkkeiden (difenhydramiini ja dosetamiini) ja reseptilääkkeiden (hydroksitsiini) antihistamiinit ovat yleisimmin käytettyjä unettomuuden hoitoon tarkoitettuja lääkkeitä. Niiden tehoa tukevat tiedot ovat heikkoja, mutta niiden saatavuus ja koettu turvallisuus potilaille voivat olla syitä niiden suosioon verrattuna bentsodiatsepiinireseptoriagonisteihin. Rauhoittavat antihistamiinit voivat aiheuttaa liiallista sedaatiota, antikolinergisiä sivuvaikutuksia ja lisätä dementian riskiä. Gabapentiinia ja pregabaliinia käytetään yleisesti kroonisen kivun hoitoon, ja ne ovat myös ensilinjan hoitoja levottomille jaloille. Näillä lääkkeillä on rauhoittava vaikutus, ne lisäävät hidasaaltoista unta ja niitä käytetään unettomuuden hoitoon (käyttöaiheiden lisäksi), erityisesti silloin, kun siihen liittyy kipua. Väsymys, uneliaisuus, huimaus ja ataksia ovat yleisimmät sivuvaikutukset.

Hypnoottisten lääkkeiden valinta
Jos hoitoon valitaan lääkitys, lyhytvaikutteiset bentsodiatsepiinireseptoriagonistit, oreksiiniantagonistit tai pieniannoksiset heterosykliset lääkkeet ovat kohtuullisia ensimmäisiä vaihtoehtoja useimmissa kliinisissä tilanteissa. Bentsodiatsepiinireseptoriagonistit voivat olla ensisijainen hoito unettomuuspotilaille, joilla on nukahtamisoireita, nuoremmille aikuispotilaille ja potilaille, jotka saattavat tarvita lyhytaikaista lääkitystä (kuten akuuttien tai jaksottaisten stressitekijöiden aiheuttama unettomuus). Hoidettaessa potilaita, joilla on unen ylläpitämiseen tai aikaiseen heräämiseen liittyviä oireita, iäkkäitä henkilöitä ja päihdehäiriöistä tai uniapneasta kärsiviä, pieniannoksiset heterosykliset lääkkeet tai ruokahalua hillitsevät lääkkeet voivat olla ensisijainen valinta.

Beersin kriteerien mukaan lääkkeiden luettelo, jotka ovat suhteellisen sopimattomia 65-vuotiaille ja sitä vanhemmille potilaille, sisältää bentsodiatsepiinireseptoriagonistit ja heterosykliset lääkkeet, mutta ei sisällä doksepiinia, trazodonia tai oreksiiniantagonisteja. Alkulääkitys sisältää yleensä lääkkeen ottamista joka ilta 2–4 ​​viikon ajan, minkä jälkeen vaikutukset ja sivuvaikutukset arvioidaan uudelleen. Jos pitkäaikaista lääkitystä tarvitaan, kannusta jaksottaiseen lääkitykseen (2–4 kertaa viikossa). Potilaita tulisi ohjata ottamaan lääke 15–30 minuuttia ennen nukkumaanmenoa. Pitkäaikaisen lääkityksen jälkeen joillakin potilailla voi kehittyä lääkeriippuvuus, erityisesti bentsodiatsepiinireseptoriagonisteja käytettäessä. Pitkäaikaisen käytön jälkeen suunnitellut unilääkkeiden vähentämiset (kuten 25 %:n vähennys viikossa) voivat auttaa vähentämään tai lopettamaan unilääkkeiden käytön.

Valinta yhdistelmähoidon ja monoterapian välillä
Muutamat olemassa olevat vertailevat tutkimukset ovat osoittaneet, että lyhyellä aikavälillä (4–8 viikkoa) Kognitiivisesti käyttäytymisterapialla (KKT-I) ja unilääkkeillä (pääasiassa Z-luokan lääkkeillä) on samanlainen vaikutus unen jatkuvuuden parantamiseen, mutta lääkehoito voi pidentää unen kokonaiskestoa merkittävästi verrattuna KKT-I:hen. Pelkän KKT-I:n käyttöön verrattuna yhdistelmähoito voi parantaa unta nopeammin, mutta tämä etu vähenee vähitellen neljännellä tai viidennellä hoitoviikolla. Lisäksi pelkkä KKT-I voi parantaa unta pysyvämmin verrattuna lääkitykseen tai yhdistelmähoitoon. Jos unilääkkeiden ottamiseksi on olemassa helpompi vaihtoehtoinen tapa, joidenkin potilaiden noudattaminen käyttäytymisneuvoja voi heikentyä.