uutiset

Urahaasteiden, ihmissuhdeongelmien ja sosiaalisten paineiden kasvaessa masennus voi jatkua. Ensimmäistä kertaa masennuslääkkeillä hoidetuista potilaista alle puolet saavuttaa pysyvän remission. Ohjeet lääkkeen valintaan toisen masennuslääkityksen epäonnistumisen jälkeen vaihtelevat, mikä viittaa siihen, että vaikka saatavilla on monia lääkkeitä, niiden välillä on vain vähän eroja. Näistä lääkkeistä on eniten näyttöä epätyypillisten antipsykoottien lisääntymisestä.

Uusimmassa kokeessa raportoidaan ESCAPE-TRD-kokeen tiedot. Tutkimukseen osallistui 676 masennuspotilasta, jotka eivät reagoineet merkittävästi vähintään kahteen masennuslääkkeeseen ja jotka käyttivät edelleen selektiivisiä serotoniinin takaisinoton estäjiä tai serotoniinin ja noradrenaliinin takaisinoton estäjiä, kuten venlafaksiinia tai duloksetiinia. Tutkimuksen tarkoituksena oli verrata esketamiininenäsumutteen tehoa ketiapiinidepottabletteihin. Ensisijainen päätetapahtuma oli remissio 8 viikon kuluttua satunnaistamisesta (lyhytaikainen vaste), ja keskeinen toissijainen päätetapahtuma oli uusiutumisen puuttuminen 32 viikon kuluttua remission saavuttamisesta 8 viikon kohdalla.

Tulokset osoittivat, ettei kumpikaan lääke osoittanut erityisen hyvää tehoa, mutta esketamiininenäsumute oli hieman tehokkaampi (27,1 % vs. 17,6 %) (kuva 1) ja sillä oli vähemmän haittavaikutuksia, jotka johtivat tutkimushoidon lopettamiseen. Molempien lääkkeiden teho parani ajan myötä: viikkoon 32 mennessä 49 % ja 33 % potilaista esketamiininenäsumutetta ja 66 % ketiapiinia depotmuotoisesti saaneiden ryhmissä oli saavuttanut remission, ja 66 % ja 47 % oli reagoinut hoitoon (kuva 2). Molemmissa hoitoryhmissä oli hyvin vähän relapseja viikkojen 8 ja 32 välillä.

Tutkimuksen silmiinpistävä piirre oli, että potilaiden, jotka keskeyttivät tutkimuksesta, hoitotuloksen arvioitiin olevan huono (eli heidät ryhmiteltiin potilaiden kanssa, joiden sairaus ei ollut remissiossa tai uusiutunut). Ketiapiiniryhmässä suurempi osa potilaista lopetti hoidon kuin esketamiiniryhmässä (40 % vs. 23 %). Tämä tulos saattaa heijastaa esketamiininenäsumutteeseen liittyvien huimauksen ja separatiosiirtymän sivuvaikutusten lyhyempää kestoa ja ketiapiinin depotmuotoiseen lääkkeeseen liittyvän sedaation ja painonnousun pidempää kestoa.

Kyseessä oli avoin tutkimus, mikä tarkoitti, että potilaat tiesivät, minkä tyyppistä lääkettä he käyttivät. Montgomery-Eisenbergin masennusasteikon pisteiden määrittämiseksi kliiniset haastattelut tehneet arvioijat olivat paikallisia lääkäreitä, eivät etähenkilökuntaa. Lyhytaikaisia ​​psykoaktiivisia vaikutuksia omaavien lääkkeiden tutkimuksissa mahdollisesti esiintyvään vakavaan sokkouttamiseen ja ennakointiin liittyvään harhaan ei ole olemassa täydellisiä ratkaisuja. Siksi on tarpeen julkaista tietoja lääkkeiden vaikutuksista fyysiseen toimintakykyyn ja elämänlaatuun sen varmistamiseksi, että havaittu tehon ero ei ole vain lumevaikutus, vaan että ero on kliinisesti merkittävä.

Tällaisten tutkimusten tärkeä paradoksi on, että masennuslääkkeet näyttävät aiheuttavan äkillisen mielialan heikkenemisen ja itsemurha-aikeiden lisääntymisen pienellä osalla potilaista. SUSTAIN 3 on pitkäaikainen, avoin jatkotutkimus vaiheen 3 SUSTAIN-tutkimuksesta, jossa 2 769 potilaan kumulatiivisessa seurannassa 4,3 %:lla havaittiin vakava psykiatrinen haittatapahtuma vuosien jälkeen. ESCAPE-TRD-tutkimuksen tietojen perusteella kuitenkin samanlainen osuus potilaista esketamiini- ja ketiapiiniryhmissä koki vakavia psykiatrisia haittavaikutuksia.

Käytännön kokemukset esketamiininenäsumutteesta ovat myös rohkaisevia. Kystiitti ja kognitiivinen heikkeneminen ovat edelleen pikemminkin teoreettisia kuin todellisia riskejä. Samoin, koska nenäsumutteita on annettava polikliinisesti, liikakäyttöä voidaan estää, mikä myös parantaa säännöllisen seurannan mahdollisuuksia. Tähän mennessä raseemisen ketamiinin tai muiden lääkkeiden, joita voidaan väärinkäyttää esketamiininenäsumutteen käytön aikana, yhdistelmä on harvinaista, mutta on silti viisasta seurata tätä mahdollisuutta tarkasti.

Mitä vaikutuksia tällä tutkimuksella on kliiniseen käytäntöön? Tärkein viesti on, että kun potilas ei reagoi vähintään kahteen masennuslääkkeeseen, täydellisen remission saavuttamisen todennäköisyys kahden kuukauden kuluessa lääkkeiden lisäämisellä on edelleen pieni. Joidenkin potilaiden epätoivo ja heidän lääkeresistenssinsä vuoksi luottamus hoitoon voi helposti horjua. Reagoiko masennushäiriöstä kärsivä henkilö lääkitykseen? Onko potilas lääketieteellisesti onneton? Tämä Reifin ym. tutkimus korostaa, että lääkäreiden on osoitettava optimismia ja sinnikkyyttä hoidossaan, sillä ilman niitä liian monet potilaat jäävät alihoidetuiksi.

Vaikka kärsivällisyys on tärkeää, niin on myös nopeus, jolla masennushäiriöön puututaan. Potilaat haluavat luonnollisesti toipua mahdollisimman nopeasti. Koska potilaan hyödyn mahdollisuus pienenee vähitellen jokaisen masennuslääkehoidon epäonnistumisen myötä, tulisi harkita tehokkaimman hoidon kokeilemista ensin. Jos ainoat tekijät, jotka määräävät, mitä masennuslääkettä valitaan kahden lääkkeen hoidon epäonnistumisen jälkeen, ovat tehokkuus ja turvallisuus, ESCAPE-TRD-tutkimuksen perusteella voitaisiin kohtuudella päätellä, että esketamiininenäsumutetta tulisi suosia kolmanneksi linjaksi. Ylläpitohoito esketamiininenäsumutteella vaatii kuitenkin yleensä viikoittaisia ​​tai kaksi kertaa viikossa käyntejä. Siksi kustannukset ja haitat ovat todennäköisesti ratkaisevia tekijöitä, jotka vaikuttavat niiden käyttöön.

Esketamiininenäsumute ei ole ainoa glutamaattiantagonisti, joka tulee kliiniseen käyttöön. Äskettäinen meta-analyysi viittaa siihen, että laskimonsisäinen raseeminen ketamiini saattaa olla tehokkaampaa kuin esketamiini, ja kaksi suurta rinnakkaistutkimusta tukee laskimonsisäisen raseemisen ketamiinin käyttöä myöhemmässä hoitovaiheessa vaihtoehtona sähkösokkihoitoa tarvitseville potilaille. Se näyttää auttavan ehkäisemään pahenevaa masennusta ja ottamaan potilaan elämän hallintaansa.