uutiset

Kohdun myoomit ovat yleinen menorragian ja anemian syy, ja niiden esiintyvyys on erittäin korkea: noin 70–80 prosentille naisista kehittyy kohdun myoomia elämänsä aikana, ja 50 prosentilla heistä on oireita. Tällä hetkellä kohdunpoisto on yleisimmin käytetty hoitomuoto, ja sitä pidetään myoomien radikaalina parannuskeinona, mutta kohdunpoistoon liittyy paitsi perioperatiivisia riskejä, myös lisääntynyt pitkän aikavälin sydän- ja verisuonitautien, ahdistuksen, masennuksen ja kuoleman riski. Sitä vastoin hoitovaihtoehdot, kuten kohdun valtimon embolisaatio, paikallinen ablaatio ja suun kautta otettavat GnRH-antagonistit, ovat turvallisempia, mutta niitä ei ole vielä täysin käytetty.

Tapauksen yhteenveto

33-vuotias mustaihoinen nainen, joka ei ollut koskaan ollut raskaana, hakeutui lääkäriinsä runsaiden kuukautisten ja vatsakaasujen vuoksi. Hän kärsii raudanpuutosanemiasta. Testit olivat negatiivisia talassemian ja sirppisoluanemian suhteen. Potilaan ulosteessa ei ollut verta eikä suvussa ollut paksusuolensyöpää tai tulehduksellista suolistosairautta. Hän raportoi säännöllisistä kuukautisista, kerran kuukaudessa, kahdeksan päivän välein, ja pitkällä aikavälillä muuttumattomista. Kunkin kuukautiskierron kolmena runsaskuukaisimpana päivänä hän tarvitsee 8–9 tamponia päivässä, ja hänellä on satunnaisia ​​kuukautisvuotoja. Hän opiskelee tohtoriksi ja suunnittelee raskautta kahden vuoden kuluessa. Ultraäänitutkimuksessa näkyi suurentunut kohtu, useita myoomia ja normaalit munasarjat. Miten potilasta hoidetaan?

Kohdun myoomiin liittyvien sairauksien esiintyvyyttä pahentaa taudin alhainen havaitsemisaste ja se, että sen oireet johtuvat muista sairauksista, kuten ruoansulatuskanavan häiriöistä tai verenkiertohäiriöistä. Kuukautisista keskustelemiseen liittyvä häpeä saa monet pitkät tai runsaat kuukautiset kärsivät ihmiset tietämättä, että heidän tilansa on poikkeava. Oireita ei usein diagnosoida ajoissa. Kolmasosalla potilaista diagnoosin saaminen kestää viisi vuotta, ja joillakin yli kahdeksan vuotta. Viivästynyt diagnoosi voi vaikuttaa haitallisesti hedelmällisyyteen, elämänlaatuun ja taloudelliseen hyvinvointiin, ja laadullisessa tutkimuksessa 95 prosenttia oireisista myoomista kärsivistä potilaista raportoi psykologisista jälkivaikutuksista, kuten masennuksesta, huolesta, vihasta ja kehonkuvan aiheuttamasta ahdistuksesta. Kuukautisiin liittyvä stigma ja häpeä estävät keskustelua, tutkimusta, edunvalvontaa ja innovaatioita tällä alalla. Ultraäänellä myoomien diagnosoimista potilaista 50–72 % ei ollut aiemmin tietoinen myoomistaan, mikä viittaa siihen, että ultraääntä saatetaan käyttää laajemmin tämän yleisen sairauden arvioinnissa.

Kohdun myoomien ilmaantuvuus kasvaa iän myötä vaihdevuosiin asti, ja se on korkeampi mustaihoisilla kuin valkoihoisilla. Verrattuna muihin kuin mustaihoisiin, mustaihoisilla kohdun myoomia kehittyy nuorempana, heillä on suurempi kumulatiivinen oireiden kehittymisen riski ja suurempi kokonaistautitaakka. Valkoihoisiin verrattuna mustaihoiset ovat sairaampia ja heille tehdään todennäköisemmin kohdunpoisto ja myomektomia. Lisäksi mustaihoiset valitsivat valkoihoisia todennäköisemmin ei-invasiivisen hoidon ja välttivät kirurgisia lähetteitä välttääkseen mahdollisen kohdunpoiston.

Kohdun myoomien diagnosointi onnistuu suoraan lantion ultraäänitutkimuksella, mutta seulonnan kohteen löytäminen ei ole helppoa. Tällä hetkellä seulonta tehdään yleensä vasta, kun potilaan myoomit ovat suuria tai oireita ilmenee. Kohdun myoomiin liittyvät oireet voivat olla päällekkäisiä ovulaatiohäiriöiden, adenomyopatian, sekundaarisen dysmenorrean ja ruoansulatushäiriöiden oireiden kanssa.

Koska sekä sarkoomat että myoomat ilmenevät myometrisinä massoina ja niihin liittyy usein epänormaalia kohdun verenvuotoa, on huolestuttavaa, että kohdun sarkoomat saattavat jäädä huomaamatta niiden suhteellisesta harvinaisuudesta huolimatta (1/770–10 000 käyntiä epänormaalin kohdun verenvuodon vuoksi). Huoli diagnosoimattomasta leiomyosarkoomasta on johtanut kohdunpoistojen määrän kasvuun ja minimaalisesti invasiivisten toimenpiteiden käytön vähenemiseen, mikä asettaa potilaat tarpeettomaan komplikaatioriskiin kohdun ulkopuolelle levinneiden kohdun sarkoomien huonon ennusteen vuoksi.

Diagnoosi ja arviointi

Kohdun myoomien diagnosoinnissa käytetyistä kuvantamismenetelmistä lantion ultraäänitutkimus on kustannustehokkain menetelmä, koska se antaa tietoa kohdun myoomien tilavuudesta, sijainnista ja lukumäärästä ja voi sulkea pois sivukasvaimet. Lantion ultraääntä voidaan käyttää myös avohoidon aikana tehtävään epänormaalin kohdun verenvuodon, tutkimuksen aikana tunnusteltavan lantion massan ja kohdun suurenemiseen liittyvien oireiden, kuten lantionpaineen ja vatsakaasun, arvioimiseen. Jos kohdun tilavuus on yli 375 ml tai myoomien lukumäärä ylittää 4 (mikä on yleistä), ultraäänen resoluutio on rajallinen. Magneettikuvaus on erittäin hyödyllinen, kun epäillään kohdun sarkoomaa ja suunniteltaessa vaihtoehtoa kohdunpoistolle, jolloin tarkka tieto kohdun tilavuudesta, kuvantamisominaisuuksista ja sijainnista on tärkeää hoitotulosten kannalta (kuva 1). Jos epäillään submukosaalisia myoomia tai muita endometriumin leesioita, suolaliuosperfuusioultraäänitutkimus tai hysteroskopia voivat olla hyödyllisiä. Tietokonetomografia ei ole hyödyllinen kohdun myoomien diagnosoinnissa sen heikon selkeyden ja kudostason visualisoinnin vuoksi.

Vuonna 2011 International Federation of Obstetrics and Gynecology julkaisi kohdun myoomien luokittelujärjestelmän, jonka tarkoituksena oli kuvata paremmin myoomien sijaintia suhteessa kohdun onteloon ja serooskalvon pintaan vanhojen termien submukosaalisen, intramuraalisen ja subserooskalvon sijaan, mikä mahdollisti selkeämmän kommunikaation ja hoitosuunnittelun (lisäliitetaulukko S3, saatavilla tämän artikkelin koko tekstin kanssa osoitteessa NEJM.org). Luokittelujärjestelmä on tyyppiä 0–8, jossa pienempi luku osoittaa, että myoomi on lähempänä kohdun limakalvoa. Sekamuotoiset kohdun myoomit ilmaistaan ​​kahdella yhdysviivoilla erotetulla numerolla. Ensimmäinen numero osoittaa myoomien ja kohdun limakalvon välisen suhteen ja toinen numero osoittaa myoomien ja serooskalvon välisen suhteen. Tämä kohdun myoomien luokittelujärjestelmä auttaa lääkäreitä kohdentamaan diagnoosin ja hoidon tarkemmin ja parantaa kommunikaatiota.

Hoito

Useimmissa myoomaan liittyvän menorragian hoito-ohjelmissa menorragian hallinta ehkäisyhormoneilla on ensimmäinen askel. Kuukautisten aikana käytettäviä tulehduskipulääkkeitä (NSAID) ja tranatemosyklihappoa voidaan myös käyttää menorragian vähentämiseen, mutta näiden lääkkeiden tehosta idiopaattisissa menorragian hoidossa on enemmän näyttöä, ja kliinisistä tutkimuksista tautia koskevat tutkimukset yleensä sulkevat pois potilaat, joilla on jättimäisiä tai submukosaalisia myoomia. Pitkävaikutteisia gonadotropiinia vapauttavan hormonin (GnRH) agonisteja on hyväksytty kohdun myoomien lyhytaikaiseen preoperatiiviseen hoitoon, ja ne voivat aiheuttaa amenorreaa lähes 90 %:lla potilaista ja vähentää kohdun tilavuutta 30–60 %. Näihin lääkkeisiin liittyy kuitenkin suurempi hypogonadaalisten oireiden, kuten luukadon ja kuumien aaltojen, esiintyvyys. Ne aiheuttavat myös "steroidaalisia pahenemisvaiheita" useimmilla potilailla, joissa elimistöön varastoituneet gonadotropiinit vapautuvat ja aiheuttavat runsaita kuukautisia myöhemmin, kun estrogeenitasot laskevat nopeasti.

Oraalisen GnRH-antagonistien yhdistelmähoidon käyttö kohdun myoomien hoidossa on merkittävä edistysaskel. Yhdysvalloissa hyväksytyt lääkkeet yhdistävät oraaliset GnRH-antagonistit (elagolix tai relugolix) yhdistelmätabletissa tai -kapselissa estradiolin ja progesteronin kanssa, jotka estävät nopeasti munasarjojen steroidituotantoa (eivätkä aiheuta steroidien laukaisemista), sekä estradiolin ja progesteronin annokset, jotka tekevät systeemisistä pitoisuuksista verrattavissa varhaisiin follikkelien tasoihin. Yhdellä Euroopan unionissa jo hyväksytyllä lääkkeellä (linzagolix) on kaksi annosta: annos, joka osittain estää hypotalamuksen toimintaa, ja annos, joka estää hypotalamuksen toiminnan kokonaan, mikä on samanlainen kuin elagolixin ja relugoliksin hyväksytyt annokset. Kumpaakin lääkettä on saatavilla valmisteina estrogeenin ja progesteronin kanssa tai ilman niitä. Potilaille, jotka eivät halua käyttää eksogeenisiä sukupuolihormoneja, pieniannoksinen linzagolix-valmiste ilman sukupuolihormoneja (estrogeenia ja progesteronia) voi saavuttaa saman vaikutuksen kuin suuriannoksinen yhdistelmävalmiste, joka sisältää eksogeenisiä hormoneja. Yhdistelmähoito tai hoito, joka osittain estää hypotalamuksen toimintaa, voi lievittää oireita vaikutuksilla, jotka ovat verrattavissa täysiannoksiseen GnRH-antagonistimonoterapiaan, mutta joilla on vähemmän sivuvaikutuksia. Yksi suuren annoksen monoterapian etu on, että se voi pienentää kohdun kokoa tehokkaammin, mikä on samankaltainen kuin GnRH-agonistien vaikutus, mutta sillä on enemmän hypogonadaalisia oireita.

Kliiniset tutkimukset osoittavat, että suun kautta otettava GnRH-antagonistiyhdistelmähoito vähentää tehokkaasti menorragiaa (50–75 %:n vähennys), kipua (40–50 %:n vähennys) ja kohdun suurenemiseen liittyviä oireita, samalla kun se pienentää kohdun tilavuutta hieman (noin 10 %:n vähennys kohdun tilavuudessa) ja aiheuttaa vähemmän sivuvaikutuksia (<20 %:lla osallistujista esiintyi kuumia aaltoja, päänsärkyä ja pahoinvointia). Suun kautta otettavan GnRH-antagonistiyhdistelmähoidon tehokkuus oli riippumaton myomatoosin laajuudesta (myoomien koko, lukumäärä tai sijainti), adenomyoosin monimutkaisuudesta tai muista kirurgista hoitoa rajoittavista tekijöistä. Suun kautta otettava GnRH-antagonistiyhdistelmä on tällä hetkellä hyväksytty 24 kuukaudeksi Yhdysvalloissa ja määräämättömäksi ajaksi Euroopan unionissa. Näillä lääkkeillä ei kuitenkaan ole osoitettu olevan ehkäisytehoa, mikä rajoittaa pitkäaikaista käyttöä monilla ihmisillä. Relugolix-yhdistelmähoidon ehkäisytehoa arvioivat kliiniset tutkimukset ovat käynnissä (rekisteröintinumero NCT04756037 osoitteessa ClinicalTrials.gov).

Monissa maissa selektiivisiä progesteronireseptorin modulaattoreita käytetään lääkehoitona. Huoli harvinaisesta mutta vakavasta maksatoksisuudesta on kuitenkin rajoittanut tällaisten lääkkeiden hyväksyntää ja saatavuutta. Yhdysvalloissa ei ole hyväksytty selektiivisiä progesteronireseptorin modulaattoreita kohdun myoomien hoitoon.

Kohdunpoisto

Vaikka kohdunpoistoa on perinteisesti pidetty radikaalina hoitona kohdun myoomille, uudet tiedot sopivien vaihtoehtoisten hoitojen tuloksista viittaavat siihen, että ne voivat olla monella tapaa samanlaisia ​​kuin kohdunpoisto kontrolloidun ajanjakson aikana. Kohdunpoiston haittoja muihin vaihtoehtoisiin hoitoihin verrattuna ovat perioperatiiviset riskit ja munasarjojen poisto (jos se on osa toimenpidettä). Ennen vuosisadan vaihtua molempien munasarjojen poisto yhdessä kohdunpoiston kanssa oli yleinen toimenpide, ja 2000-luvun alun suuret kohorttitutkimukset osoittivat, että molempien munasarjojen poistoon liittyi lisääntynyt kuoleman, sydän- ja verisuonisairauksien, dementian ja muiden sairauksien riski verrattuna kohdunpoistoon ja munasarjojen säilyttämiseen. Sittemmin munasarjojen poiston leikkausmäärä on laskenut, kun taas kohdunpoiston leikkausmäärä ei.

Useat tutkimukset ovat osoittaneet, että vaikka molemmat munasarjat säilyisivät, sydän- ja verisuonitautien, ahdistuksen, masennuksen ja kuoleman riski kohdunpoiston jälkeen kasvaa huomattavasti. Potilaat, jotka ovat kohdunpoiston aikaan alle 35-vuotiaita, ovat suurimmassa riskissä. Näillä potilailla sepelvaltimotaudin (sekoittavien tekijöiden huomioimisen jälkeen) ja sydämen vajaatoiminnan riski oli 2,5 kertaa suurempi naisilla, joille tehtiin kohdunpoisto, ja 4,6 kertaa suurempi naisilla, joille ei tehty kohdunpoistoa 22 vuoden mediaaniseuranta-ajan aikana. Naisilla, joille oli tehty kohdunpoisto ennen 40 vuoden ikää ja jotka säilyttivät munasarjansa, oli 8–29 prosenttia suurempi todennäköisyys kuolla kuin naisilla, joille ei ollut tehty kohdunpoistoa. Kohdunpoiston läpikäyneillä potilailla oli kuitenkin enemmän liitännäissairauksia, kuten lihavuutta, hyperlipidemiaa tai leikkaushistoriaa, kuin naisilla, joille ei ollut tehty kohdunpoistoa, ja koska nämä tutkimukset olivat havainnointitutkimuksia, syy-seuraussuhdetta ei voitu vahvistaa. Vaikka tutkimuksissa on otettu huomioon nämä luontaiset riskit, sekoittavia tekijöitä voi silti olla mittaamattomia. Nämä riskit tulisi selittää kohdunpoistoa harkitseville potilaille, sillä monilla kohdun myoomia sairastavilla potilailla on vähemmän invasiivisia vaihtoehtoja.

Tällä hetkellä ei ole olemassa ensisijaisia ​​tai toissijaisia ​​ehkäisystrategioita kohdun myoomien hoitoon. Epidemiologisissa tutkimuksissa on havaittu useita tekijöitä, jotka liittyvät kohdun myoomien riskin vähenemiseen, mukaan lukien: hedelmien ja vihannesten syömisen lisääntyminen ja punaisen lihan vähentäminen; säännöllinen liikunta; painon hallinta; normaalit D-vitamiinitasot; onnistunut elävänä syntyminen; ehkäisypillereiden käyttö; ja pitkävaikutteiset progesteronivalmisteet. Tarvitaan satunnaistettuja kontrolloituja tutkimuksia sen selvittämiseksi, voidaanko näiden tekijöiden muokkaamisella vähentää riskiä. Lopuksi tutkimus viittaa siihen, että stressillä ja rasismilla voi olla merkitystä kohdun myoomiin liittyvässä terveysongelmassa.